Пробанд – мужчина, 22 года
В течение последних двух недель развились спастический тетрапарез, эректильная дисфункция, прогрессирующее ухудшение зрения. Госпитализирован в стационар.
Семейный анамнез: со слов матери, ее младший брат умер в первые месяцы жизни от «генерализованной кожной инфекции, сепсиса и тяжелой эпилепсии».
Анамнез:
- ранее развитие по возрасту, считал себя полностью здоровым, закончил школу, учится в университете, занимается спортом.
- Симптомы развились после перенесенного оперативного лечения по поводу острой паронихии большого пальца правой руки.
- За время госпитализации последовательно исключались различные инфекции, онкологические процессы, аутоиммунные заболевания.
- Пульс-терапия метилпреднизолоном и плазмаферез в течение 10 дней без положительного эффекта.
- В течение последующей недели усугубился тетрапарез, появились лихорадка, потливость, запоры, прогрессивно ухудшалось зрение. Присоединились множественные кожные инфекции (импетиго, фолликулит, кандидоз).
Офтальмолог: центральные скотомы, двусторонняя атрофия зрительного нерва.
Лабораторные исследования:
Антинейрональные антитела, антитела к аквапорину-4: норма;
Лактат, пируват, аминокислоты крови: норма;
Лактат в ликворе: 3,2 ммоль/л (N до 2,2 ммоль/л).
Инструментальные исследования:
МРТ спинного мозга (см. снимок): от уровня верхних шейных позвонков до Т12 гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2, без накопления гадолиния.
Анализ мочи на органические кислоты: повышение концентрации β-гидроксиизовалериановой, β-гидроксипропионовой, β-метилкротонилглицина, метиллимоннной, молочной кислот, повышение изовалерилкарнитина (С5ОН), что свидетельствует о недостаточности биотинидазы.
Исследование активности биотинидазы: активность снижена.
Исследование гена BTD: обнаружен патогенный вариант в гомозиготном состоянии, у родителей подтверждено носительство в гетерозиготном состоянии.
____________________________________________________________________________________
* Случай смоделирован. Любое совпадение с реальной клинической практикой – случайность
| Начать |
О чем можно подумать?
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз верный
Диагноз неверный
| Далее |
| Проверить |
| Показать результат |
Правильный диагноз
недостаточность биотинидазы (НБ)
НБ – аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патогенными вариантами гена BTD, кодирующего фермент биотинидазу.
Частота: 1:40 000
В данном случае клиника напоминает воспалительные демиелинизирующие заболевания, поражающие спинной мозг и зрительные нервы, в частности оптиконейромиелит-ассоциированное расстройство (NMOSD).
Но обращает на себя внимание:
- отсутствие накопления гадолиния (по данным МРТ) и характерных изменений в ликворе;
- симметричные изменения на МРТ ГМ в области свода мозга и сосцевидных тел гипоталамуса;
- повышение лактата в ликворе;
- отягощенный семейный анамнез.
Хирургическое вмешательство возможный триггер, симптомы могли не проявляться ранее из-за остаточной активности биотинидазы.
Дебют:
- в возрасте 3—6 месяцев (в большинстве случаев)
- первая неделя жизни/ подростковый-взрослый возраст (редко)
При позднем дебюте:
- мышечной слабость/ спастические парезы
- зрительные нарушения (снижение зрения, скотомы, АЗН)
NB! Позднюю форму дефицита биотинидазы следует иметь в виду у всех пациентов с миелопатией с потерей зрения или без нее, особенно, при неадекватном ответе на гормональную терапию.
Диагностика:
- органические кислоты мочи
- определение активности биотинидазы
- молекулярно-генетическая диагностика
Дифференциальная диагностика:
- менингит
- первичные иммунодефициты
- энтеропатический акродерматит
- себорейный дерматит
- миелопатия
- атрофия зрительного нерва,
- инфантильные спазмы
- заболевания спектра NMOSD
Лечение:
- патогенетическая терапия: биотин (постоянно)
- симптоматическая терапия
Определение активности в рамках скрининга позволяет выявить и тотальный дефицит биотинидазы (<10%), и частичный (10-30%), который может приводить к поздним формам. Кроме того, снижение активности примерно до 50% позволяет обнаружить гетерозиготных носителей, что может быть важно для планирования семьи.
Кому обратить внимание?
Неврологам, офтальмологам, анестезиологам-реаниматологам, педиатрам.
Важно, так как лечение биотином эффективно, а задержка терапии может привести к необратимой инвалидизации.
Частота: 1:40 000
В данном случае клиника напоминает воспалительные демиелинизирующие заболевания, поражающие спинной мозг и зрительные нервы, в частности оптиконейромиелит-ассоциированное расстройство (NMOSD).
Но обращает на себя внимание:
- отсутствие накопления гадолиния (по данным МРТ) и характерных изменений в ликворе;
- симметричные изменения на МРТ ГМ в области свода мозга и сосцевидных тел гипоталамуса;
- повышение лактата в ликворе;
- отягощенный семейный анамнез.
Хирургическое вмешательство возможный триггер, симптомы могли не проявляться ранее из-за остаточной активности биотинидазы.
Дебют:
- в возрасте 3—6 месяцев (в большинстве случаев)
- первая неделя жизни/ подростковый-взрослый возраст (редко)
При позднем дебюте:
- мышечной слабость/ спастические парезы
- зрительные нарушения (снижение зрения, скотомы, АЗН)
NB! Позднюю форму дефицита биотинидазы следует иметь в виду у всех пациентов с миелопатией с потерей зрения или без нее, особенно, при неадекватном ответе на гормональную терапию.
Диагностика:
- органические кислоты мочи
- определение активности биотинидазы
- молекулярно-генетическая диагностика
Дифференциальная диагностика:
- менингит
- первичные иммунодефициты
- энтеропатический акродерматит
- себорейный дерматит
- миелопатия
- атрофия зрительного нерва,
- инфантильные спазмы
- заболевания спектра NMOSD
Лечение:
- патогенетическая терапия: биотин (постоянно)
- симптоматическая терапия
Определение активности в рамках скрининга позволяет выявить и тотальный дефицит биотинидазы (<10%), и частичный (10-30%), который может приводить к поздним формам. Кроме того, снижение активности примерно до 50% позволяет обнаружить гетерозиготных носителей, что может быть важно для планирования семьи.
Кому обратить внимание?
Неврологам, офтальмологам, анестезиологам-реаниматологам, педиатрам.
Важно, так как лечение биотином эффективно, а задержка терапии может привести к необратимой инвалидизации.
| Ещё раз |
МРТ спинного мозга: от уровня верхних шейных позвонков до Т12 гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2, без накопления гадолиния.