Пробанд — мальчик, 6 лет
Жалобы:
медлительность, быстрая утомляемость, ходьба на носочках, часто спотыкается, плохая концентрация внимания, невнятная речь, раздражительность, плохой контакт с родителями, частые респираторные инфекции.
Анамнез:
родился в срок, с нормальными весоростовыми показателями, выписан вовремя.
Раннее развитие: голову держит с 3 мес., сидит с 7 мес., ходит с 1г 6 мес. Говорит короткие фразы нечетко с 4 лет.
11 мес.: приступы обмякания во время плача.
Невролог - аффективно-респираторные пароксизмы?
2г 6 мес.: ходьба на носочках (появилась после снятия гипса по поводу перелома ноги);
4 г: обратили внимание на неуклюжесть, что трудно вставать с пола, не прыгает.
Невролог: нервно-мышечное заболевание? Рек-но полное секвенирование экзома (ПСЭ).
ЭЭГ (1г) — эпиактивности не выявлено.
* Случай смоделирован. Любое совпадение с реальной клинической практикой – случайность
Жалобы:
медлительность, быстрая утомляемость, ходьба на носочках, часто спотыкается, плохая концентрация внимания, невнятная речь, раздражительность, плохой контакт с родителями, частые респираторные инфекции.
Анамнез:
родился в срок, с нормальными весоростовыми показателями, выписан вовремя.
Раннее развитие: голову держит с 3 мес., сидит с 7 мес., ходит с 1г 6 мес. Говорит короткие фразы нечетко с 4 лет.
11 мес.: приступы обмякания во время плача.
Невролог - аффективно-респираторные пароксизмы?
2г 6 мес.: ходьба на носочках (появилась после снятия гипса по поводу перелома ноги);
4 г: обратили внимание на неуклюжесть, что трудно вставать с пола, не прыгает.
Невролог: нервно-мышечное заболевание? Рек-но полное секвенирование экзома (ПСЭ).
Психиатр: ЗПРР, РАС. Лечение и реабилитация с медленным положительным эффектом.
Проведенные исследования:
б/х крови: КФК 3150 Ед/л, ЛДГ 750 Ед/л, АЛТ и АСТ (в динамике с 4 лет) – ↑ до 6-8 норм; лактат крови 1,9 ммоль/л, через 40 мин после нагрузки глюкозой 3,1 ммоль/л.ЭЭГ (1г) — эпиактивности не выявлено.
ПСЭ: в гене YWHAG выявлен вариант NM_012479.4: c.359A>G (p.Lys120Arg) в гетерозиготном состоянии, ассоциированный с аутосомно-доминантной эпилептической энцефалопатией 56 типа (OMIM 617665)
Осмотр:
- контакт затруднен, просьбы выполняет частично, реакция на осмотр негативная.
- Ходит на носочках, переваливается.
- Отмечается ретракция ахилловых сухожилий и увеличение икроножных мышц.
- С кушетки встает через бок.
- СХР с рук снижены, с ног убедительно не вызываются.
* Случай смоделирован. Любое совпадение с реальной клинической практикой – случайность
| Начать |
О каких диагнозах Вы бы подумали?
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз верный
Диагноз неверный
| Далее |
| Проверить |
| Показать результат |
Правильный диагноз
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД)
МДД — это Х-сцепленное нервно-мышечное заболевание, вызванное мутациями гена DMD.
Характерные симптомы:
Две формы:
Диагноз можно предположить на основании
NB! Повышение КФК у мальчика (> 2000 Ед/л) – однозначный повод заподозрить МДД.
NB! КФК при МДД значительно повышена уже при рождении, на досимптомной стадии.
Диагностика:
1 этап: определение крупных делеций и дупликаций в гене DMD методом MLPA (~ 75%).
2 этап: поиск точковых мутаций.
- при этом, согласно данным OMIM, для эпилептической энцефалопатии 56 типа характерна манифестация на 1 году жизни и не описана неполная пенетрантность;
- описан в базе данных ClinVar как вероятно доброкачественный.
NB! Для МДД важен ранний диагноз – существуют препараты для патогенетического лечения, а также эффективное симптоматическое лечение и реабилитация.
Характерные симптомы:
- выраженное повышение КФК;
- проксимальная мышечная слабость;
- псевдогипертрофия икроножных мышц.
Две формы:
- Прогрессирующая миодистрофия Дюшенна (тяжелая форма с манифестацией 2—5 лет);
- Прогрессирующая миодистрофия Беккера (доброкачественная форма с поздним дебютом в 10—20 лет и медленным прогрессированием).
Диагноз можно предположить на основании
- анамнеза (задержка моторного и психо-речевого развития, ходьба на носочках с 2г 6 мес., с 4г трудности при вставании с пола, неуклюжесть)
- клинической картины (переваливающаяся походка на носочках, увеличение икроножных мышц, снижение/отсутствие СХР, вспомогательные приемы при вставании с кушетки)
- и лабораторных методов исследования (↑↑↑КФК, ↑АЛТ, АСТ, ЛДГ).
NB! Повышение КФК у мальчика (> 2000 Ед/л) – однозначный повод заподозрить МДД.
NB! КФК при МДД значительно повышена уже при рождении, на досимптомной стадии.
- ↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ при МДД имеют не печеночное, а мышечное происхождение.
- Симптомы ЗПРР не должны смущать, так как при МДД могут встречаться в ~ 30% случаев.
Диагностика:
1 этап: определение крупных делеций и дупликаций в гене DMD методом MLPA (~ 75%).
2 этап: поиск точковых мутаций.
Вопрос: А как же мутация, выявленная на ПСЭ? Почему не выявлена мутация в гене DMD?
- ПСЭ не позволяет выявлять крупные структурные перестройки (которые встречаются при МДД в ~ 75% случаев).
- Важно понимать, что результаты любого метода NGS – не есть диагноз по умолчанию.
- Вариант не был валидирован секвенированием по Сенгеру, не был проведен сегрегационный анализ в семье (возможно, что вариант унаследован от здорового родителя).
- Необходимость валидации и сегрегации в данном конкретном случае сомнительна в принципе из-за характеристик выявленного варианта:
- при этом, согласно данным OMIM, для эпилептической энцефалопатии 56 типа характерна манифестация на 1 году жизни и не описана неполная пенетрантность;
- описан в базе данных ClinVar как вероятно доброкачественный.
NB! Для МДД важен ранний диагноз – существуют препараты для патогенетического лечения, а также эффективное симптоматическое лечение и реабилитация.
| Ещё раз |
Дифференциальная диагностика Гипофосфатазии